Pihak Luar | STIKES YKY Yogyakarta

Form Peminjaman Oleh Pihak Luar

Form dibawah ini adalah formulir peminjaman barang laboratorium keperawatan oleh pihak luar. Silahkan mengisi data peminjaman sesuai kebutuhan, untuk selanjutnya data peminjaman tersebut akan diperiksa oleh Laboran.

Data Peminjam

Kode Pinjam

Nama Peminjam

Nama peminjam harus diisi.

No. Telp

Alamat harus diisi.

Nama Instansi

Nama peminjam harus diisi.

Alamat Instansi

Alamat harus diisi.

Tanggal Pinjam

Tanggal pinjam harus diisi.

Tanggal Kembali

Pilih minimal satu barang.

Pilih Barang:

Upload Surat Permohonan Alat

Pilih File Surat Permohonan Alat (.pdf)

Saya menyetujui bahwa peminjaman ini akan dikenakan biaya perawatan sebesar Rp. 20.000.

Anda harus menyetujui biaya perawatan sebelum mengajukan peminjaman.